Une premire vrit saute aux yeux : la somme alloue pour soigner une population dpend directement de sa richesse nationale.



La dpense globale de sant (DGS) de lAlgrie est ainsi de 380 dollars/an/hab, celle des pays de lOCDE est en moyenne dix fois suprieure, soit entre 3000 et 4000 dollars ! Dans un systme mutualis, tout largent est plac dans une seule caisse nationale dassurance maladie, laquelle a pour mission de payer toutes les activits de sant dans un cadre ngoci entre les trois partenaires : assurance, secteur priv, secteur public, dans le cadre dun plan stratgique de sant, labor par lEtat, destin satisfaire les besoins de sant de tous, dans un cadre de solidarit et dquit.

Une valuation priodique est effectue pour vrifier, dans la transparence, que ce qui est pay rpond bien aux objectifs nationaux de sant. La part qui revient au secteur libral stablit sur la base dune tarification des actes rgulirement mise jour et par la mise en place dun systme de contrle de la pertinence des actes (normes opposables) pour viter les abus de prescription qui mnent linflation ruineuse des actes de soins.

Dans un systme incompltement ou pas du tout mutualis vont coexister plusieurs sources de financement (synonymes souvent de diffrents niveaux de protection en fonction du prix des assurances sur le march), ce qui rend le contrle de la dpense difficile et obre le principe de solidarit nationale. La protection sanitaire va dpendre du niveau de revenus de chacun et de sa capacit acheter des soins et de soffrir les moyens de protger la sant de sa famille.

Ainsi, travers lanalyse de la dpense globale de sant, on peut savoir, de manire prcise, le modle de systme sanitaire adopt par un pays : ce nest pas tant le montant de la DGS qui importe, mais plus sa structure, qui est illustrative. Par exemple, lanalyse de la DGS des USA, qui consacrent plus de 16% de leur PIB la sant, montre que ce sont les usagers travers leur propre bourse ou par le biais dassurances volontaires qui financent en majorit cette dpense. Ce sont donc les riches qui payent et profitent des avances de la mdecine US.

Dans les autres pays de lOCDE, la structure de la DGS se rpartit entre Trsor public ( travers limpt) et assurance obligatoire pour plus de 80%, la bourse des mnages nintervenant que pour moins de 20% de la DGS. Lassurance maladie universelle permet, dans ce systme, une offre de soins plus quitable et une plus grande justice daccs aux soins. Plus prs de nous, au Maroc, la DGS est finance hauteur de 60% par les mnages, 30% seulement de la population marocaine disposent dune assurance maladie.

La Tunisie, aprs avoir adopt un systme mutualis, soriente de plus en plus vers le secteur libral, puisque 40% de la DGS est dsormais la charge des mnages. Cest galement ce qui se passe, aujourdhui, en Algrie o coexistent une Caisse de scurit sociale (CNAS) cense payer les frais de sant de ses assurs, une caisse ddie aux commerants et professions librales (Casnos), une caisse militaire, un systme de prise en charge des soins ltranger, un systme de prise en charge des dmunis pour les maladies chroniques financ par le ministre de la Solidarit nationale et, enfin, un financement direct par la bourse des mnages, cest dire la poche des usagers.

Cet miettement des sources de financement de la DGS rend difficile le contrle de la pertinence de ses dpenses et favorise lingalit dans laccs aux soins. Lopacit de la gestion, inhrente cet miettement, entrane invitablement lmergence de lobbies qui vont tenter, par diffrents moyens, de sapproprier la plus grosse part du magot : dans le secteur public en sorganisant en puissants rseaux dinfluence auprs de dcideurs et dans le secteur libral en multipliant loffre qui va peu peu se substituer aux carences du secteur public !

Voil pourquoi la part des mnages qui financent presque exclusivement le secteur priv augmente danne en anne et pourquoi 20% de la mme DGS va dans les poches de lindustrie pharmaceutique (la part du mdicament dans la DGS nationale est de 80 dollars/hab/an). Laddition des 40% de la DGS provenant de la bourse des mnages et des 20% de ce qui va aux mdicaments ( 70% imports) reprsente 60% de la DGS ! Il ne reste plus que 40% et des poussires de la DGS pour financer tout le secteur public de la sant dont 250 hpitaux et 13 CHU !

Ceci explique, bien mieux que les anecdotes conjoncturelles tales dans la presse, la nature du conflit qui monte en puissance, chaque anne, entre le secteur public, qui sappauvrit au profit dun secteur priv de plus en plus entreprenant et prospre. Ce conflit doit trouver son issue dans les plus brefs dlais, sur des bases objectives et ngocies pour viter le naufrage du systme dans son ensemble.

Alors que faire ? A mon avis, les mesures urgentes qui simposent sont les suivantes :


- 1/ Etablir un programme national de sant pertinent et raliste, sur les court, moyen et long termes, en fixant clairement les priorits et les objectifs atteindre.
- 2/ Unifier le financement du systme de sant par la cration dune Caisse nationale dassurance maladie laquelle participeront le Trsor public, les CNAS, les Casnos, autres assurances et dont le rle sera de financer le programme national de sant.
- 3/ Unifier le systme de soins en tablissant une tarification des actes mdicaux juste et quitable, rgulirement ngocie avec les reprsentants des professionnels de sant des secteurs public et priv et valable pour tous, avec pour objectifs dappliquer les principes de service public aux deux secteurs et faire baisser la part des mnages dans la DGS en dessous de 15%.
- 4/ Mettre en place des comits dexperts pour valider les actes de diagnostic et de traitement pertinents et imposer des rgles de bonne pratique et des normes opposables, en relation avec les priorits du programme national de sant.
- 5/ Sur la base de ce qui prcde, mettre en place un systme dallocation des ressources pertinent, transparent et quitable qui finance des programmes et non des structures et qui replace lusager au centre des proccupations de la politique de sant.
- 6/ Instituer les comptes nationaux de la sant afin dvaluer objectivement la pertinence des dpenses par rapport aux objectifs fixs, dtablir des contrles a posteriori du fonctionnement de la Caisse nationale dassurance maladie et de son systme dallocation des ressources.

En attendant, il est urgent deffectuer une valuation objective du fonctionnement des secteurs public et priv et des relations qui se sont tisses, bon gr mal gr, entre eux. Car se contenter de faire le procs de tel ou tel secteur et de mettre en accusation le secteur priv dans sa globalit sous prtexte de telle ou telle drive est absurde et contre-productif. Le secteur public va mal et appelle des rformes structurelles qui permettraient ses lites de construire un systme la hauteur des attentes du pays.
Quant au secteur priv, il est presque un enfant illgitime des politiques nationales de sant, il est n la fin des annes 1980, au moment o la crise financire ne permettait plus lEtat demployer tous les mdecins forms par luniversit et de prendre en charge tous les malades. Il sest davantage dvelopp pendant la guerre civile dont les effets se sont conjugus ceux du plan de restructuration conomique impos par le FMI pour faire scrouler le secteur public.

LEtat, dbord, a laiss faire, le systme, pour survivre, a vcu sur la bourse des mnages, ce qui a conduit la situation actuelle. Aujourdhui, la situation a chang : le secteur priv sest dvelopp, il simpose comme un partenaire incontournable du secteur public et, dans bien des cas, il comble le vide laiss par le recul de ce dernier. La question actuelle est de savoir comment intgrer le secteur priv dans un programme national de sant, non comme un concurrent ou un adversaire du secteur public, mais comme son complment naturel. A cette question se greffe tout aussi naturellement celle de son financement : qui doit payer les services gnrs par le secteur priv et quelle hauteur ? Avant de rpondre cette question, disons demble et avec force que non, les mdecins ne sont pas des commerants et ne doivent pas le devenir.

La relation entre mdecin et malade doit stablir sur une base de respect et de confiance et non pas seulement sur des arguments sonnants et trbuchants. Cline, qui tait mdecin et crivain, exprime bien ce malaise quand il crit : Quand je rclame mes honoraires un riche, je passe pour un larbin, quand je les rclame un pauvre, je passe pour un voleur. Lacte mdical doit tre rtribu sa juste valeur, il doit tre pay comme il se doit, mais pas de la poche du malade : cest l que ces notions de solidarit et dquit prennent tout leur sens et viennent renforcer la cohsion sociale.

Cest le rle central de lassurance maladie que de payer les soins de sant de ses assurs, elle est donc en demeure de ngocier avec les diffrents prestataires de soins pour dfinir le cadre dans lequel cette relation doit se dvelopper et quelle hauteur la dpense globale doit tre fixe. Les praticiens du secteur priv, quant eux, savent quils ont tout gagner par un conventionnement juste et quitable avec lassurance maladie et que mme sils y perdent en revenus, ils gagnent largement en estime de soi, en rapport de confiance avec leurs malades et regagneraient leur place privilgie dans la socit : celle du hakim, du notable cher au cur de ses concitoyens.

Quant lapport du secteur priv la sant publique, tant mise en doute, voire dcrie, il est temps deffectuer une valuation objective de ce que, par exemple, la mise en uvre dune ngociation constructive entre les caisses de maladie et le secteur priv, dans le cadre du conventionnement pour la prise en charge des maladies cardiovasculaires et rnales, a apport aux malades. Quon tablisse une fois pour toutes lapport dans le domaine de la dialyse rnale, mme si celle-ci reste, hlas, le seul recours thrapeutique pour nos insuffisants rnaux. On a vite oubli le cauchemar que vivaient les insuffisants rnaux dans les structures publiques compltement dbordes par le nombre de malades et plombes par la mauvaise gestion.

Corrigeons les effets pervers de cette branche de la mdecine librale et allons plus loin dans le traitement de linsuffisance rnale en encourageant le dveloppement de la greffe rnale ! Que lon value aussi lapport de ce systme de coopration public-priv dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires, en particulier dans le traitement des malades autrefois tous vacus vers des centres spcialiss ltranger ! Certes, il y a des drives et des mauvaises pratiques l aussi, mais il est regrettable que seules ces drives soient soulignes par les pouvoirs publics et la presse au lieu de procder une valuation objective de la relation entre Etat, CNAS et tablissements de soins privs.

Enfin, beaucoup a t dit sur la relation empoisonne entre les secteurs public et priv qualifie tantt dillgalement intrusive, tantt de pratique abusive sur le dos des malades et du secteur public. Pourtant la vrit est loin dtre si noire, je le dis honntement, et bien que je ne sois pas partisan du temps plein amnag : nombre de mdecins du secteur public hautement qualifis ont accompli un trs bon travail au bnfice de beaucoup de malades qui ne trouvaient pas se soigner dans les hpitaux publics.

Mais, l aussi, tant dans le domaine de la tarification que dans celui de la rglementation, les pouvoirs publics ont t absents, laissant les choses driver aux dpens dabord et avant tout du malade. Cette passerelle entre les deux secteurs a permis dtablir des relations professionnelles trs ouvertes entre praticiens du secteur public et ceux du secteur priv. Nous avons appris travailler ensemble, partager nos moyens pour satisfaire au mieux et au moins cher la demande de soins de nos malades, mme si, l aussi, il y eut beaucoup de dpassements. Il existe des comptences de haut niveau dans les deux secteurs, qui se connaissent et sapprcient, qui sont en contact quotidien pour rsoudre un problme diagnostic ou thrapeutique difficile sans qu aucun moment, laspect pcuniaire vienne troubler cette relation.

Comment puis-je faire traiter le cancer que je diagnostique dans ma clinique sans lintervention de mes amis chirurgiens ou oncologues du secteur public et je suis heureux que mes amis hospitaliers me sollicitent quotidiennement pour des actes indisponibles dans leur tablissement. Alors, de grce, ne jetons pas le bb avec leau du bain. Sil faut changer les lois, changeons-les en tenant compte de la ralit du terrain : une bonne loi est celle qui consacre les bons usages tablis dans la socit et non celle qui impose par le haut des rglements inapplicables. Faisons cesser une fois pour toutes cette division inopportune entre les secteurs public et priv de la sant et engageons tout le monde dans le mme procs de dveloppement et dinnovation en crant lenvironnement adquat et en plaant lusager au cur des proccupations du systme.

Le professeur Farid Chaoui -El Watan